XXV Ogólnopolskie Spotkania Recytatorów i Śpiewających Poezję 

 „AMOR SPRAWIŁ...” 

 

 

 KARTA ZGŁOSZENIA INSTRUKTORA, OBSERWATORA 

 

 

1.Imię i nazwisko: ............................................................................................................................... 

 

 .......................................................................................................................................................... 

 

2.Instytucja delegująca: ........................................................................................................................ 

 

 ........................................................................................................................................................... 

 

3.Adres do korespondencji: .................................................................................................................. 

 

 ...................................................................................e-mail:.............................................................. 

 

4.Kontakt telefoniczny: ......................................................................................................................... 

 

 

 

 

 

O ewentualnej rezygnacji z udziału w Spotkaniach należy poinformować w nieprzekraczalnym 
terminie do 15.05.2017 r. 

 

 

 

 

 

 .................................................... .................................................. 

 podpis Dyrektor instytucji 

 

 

 

 

 

 

 

 

Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych 
osobowych przez Oświęcimskie Centrum Kultury do celów statutowych OCK oraz na bezpłatne wykorzystywanie 
nagrań audio, video i zdjęć wykonanych podczas Spotkań. 

 

 

 

 

 ......................................................................... 

 miejscowość, data, podpis