XXV Ogólnopolskie Spotkania Recytatorów i Śpiewających Poezję 

„AMOR SPRAWIŁ...” 

 

KARTA ZGŁOSZENIA 

/kategoria: poezja śpiewana/ 

 

1. Imię i nazwisko wykonawcy lub nazwa zespołu: 


............................................................................................................................................................... 

2. Data urodzenia wykonawcy:/Data powstania zespołu: 


............................................................................................................................................................... 

3. Skład zespołu /imię, nazwisko, instrument/: 


...............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................... 

............................................................................................................................................................... 

4. Imię i nazwisko instruktora: ............................................................................................................. 
5. Instytucja delegująca: ....................................................................................................................... 


............................................................................................................................................................... 

6. Adres do korespondencji: ................................................................................................................. 


...................................................................... e-mail: ............................................................................. 

7. Kontakt telefoniczny: ........................................................................................................................ 


 

8. Prezentowane utwory: 

 

1. tytuł .............................................................................................................................................. 

 autor ............................................................................................................................................. 

 kompozytor .................................................................................................................................. 

2. tytuł .............................................................................................................................................. 

 autor ............................................................................................................................................. 

 kompozytor .................................................................................................................................. 

 czas trwania prezentacji: ............................................................................................................... 

9. Potrzeby techniczne: 

........................................................................................................................................................... 

.......................................................................................................................................................... 

 

 

O ewentualnej rezygnacji z udziału w spotkaniach należy poinformować w nieprzekraczalnym 
terminie do 15.05.2017 r. 

Prosimy o czytelne wypełnienie karty bez skrótów i uproszczeń. 

 

 ...................................... ............................................. 

 podpis uczestnika Dyrektor instytucji 

 

Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych 
osobowych przez Oświęcimskie Centrum Kultury dla celów statutowych OCK oraz na bezpłatne wykorzystanie nagrań audio, 
video i zdjęć wykonanych podczas Spotkań. 

 

 

 ............................................. ............................................. 

 miejscowość, data podpis uczestnika 

 /w przypadku osoby niepełnoletniej 

 podpis opiekuna prawnego/