XXV Ogólnopolskie Spotkania Recytatorów i Śpiewających Poezję 

„AMOR SPRAWIŁ...” 

 

 

KARTA ZGŁOSZENIA RECYTATORA 

 

1. Imię i nazwisko recytatora: .............................................................................................................. 

 

2. Data urodzenia: ................................................................................................................................. 

 

3. Imię i nazwisko instruktora: .............................................................................................................. 

 

4. Instytucja delegująca: ........................................................................................................................ 

 ........................................................................................................................................................... 

 ........................................................................................................................................................... 

 

5. Adres do korespondencji: .................................................................................................................. 

 ................................................................ e-mail: .............................................................................. 

 

6. Kontakt telefoniczny: ........................................................................................................................ 

 

7. Prezentowany utwór: 

 tytuł: .................................................................................................................................................. 

 autor: ................................................................................................................................................. 

 czas trwania prezentacji: ................................................................................................................... 

 

 8. Potrzeby techniczne: ......................................................................................................................... 

 ........................................................................................................................................................... 

 ........................................................................................................................................................... 

 

 

O ewentualnej rezygnacji z udziału w Spotkaniach należy poinformować w nieprzekraczalnym 
terminie do 15.05.2017 r. 

Prosimy o czytelne wypełnienie karty bez skrótów i uproszczeń. 

 

 

 ......................................... ......................................... 

 podpis uczestnika Dyrektor instytucji 

 

 

Zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o ochronie danych osobowych wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych 
osobowych przez Oświęcimskie Centrum Kultury dla celów statutowych OCK oraz na bezpłatne wykorzystanie nagrań 
audio, video i zdjęć wykonanych podczas Spotkań. 

 

 

 

 ......................................... ......................................... 

 miejscowość, data podpis uczestnika 

 /w przypadku osoby niepełnoletniej 

 podpis opiekuna prawnego/